Quaderno n.25 – giugno 2013

Non c’è genitore senza figli, maestro senza allievi, terapeuta senza pazienti: ogni termine delle tre coppie dona identità e senso all’altro in una reciprocità che si intreccia con la dipendenza nel suo significato più sano.

Da questo “incipit” nascono le riflessioni sull’identità dell’analista come persona nel suo incontro con i pazienti e nel portare avanti il rapporto con essi.

Il confronto con le tematiche sulla dipendenza dell’analista dai pazienti, sia dai propri pazienti che dall’idea di “paziente”, apre percorsi di riflessione e prospettive di osservazione più ampie sulla relazione terapeutica e sui contesti in cui essa si realizza.

Introduzione

Questo Quaderno sul tema della dipendenza tra analista e paziente contiene i lavori di terapeuti che, sensibili a questo aspetto cruciale nella relazione terapeutica, portano le proprie riflessioni ed esperienze.

Volutamente sono stati accostati scritti di psicoanalisti di lunga esperienza con quelli di giovani terapeuti che hanno concluso non da molto tempo la formazione: penso particolarmente utile e interessante avviare un dialogo tra le osservazioni maturate in molti anni di lavoro e gli interrogativi che si pongono coloro che si trovano forse nel momento più “intenso” di costruzione e consolidamento della propria identità professionale.

Ritengo sia arricchente per entrambi, analisti di “lungo corso” e giovani all’inizio di un percorso lavorativo tanto particolare, che si realizza in “una situazione relazionale che non è neppure lontanamente paragonabile a quella che vivono invece nella realtà di tutti i giorni”, come scrive Paola Bennati, ascoltare, accogliere e confrontare i pensieri, i dubbi e le aspettative che si presentano in momenti temporali così differenziati del lavoro di analista.

Domenico Resta, nel suo scritto “Libertà e dipendenza nel transfert”, ci ricorda le prime formulazioni del concetto di transfert e di nevrosi transferale.

Nell’esaminare l’interdipendenza nel rapporto analista-paziente mostra come “la nevrosi di transfert coinvolge e si impadronisce di entrambi gli attori e lo stesso terapeuta cessa di essere presente nella relazione come persona viva per diventare uno dei due reagenti della nevrosi artificiale”.

La conoscenza di sé, la consapevolezza continuamente rinnovata, attivata proprio da ciò che i pazienti gli portano, conducono l’analista a costruire e utilizzare “la sana e matura dipendenza del terapeuta dal paziente” come strumento prezioso.

Il lavoro terapeutico si compie dunque nell’articolarsi di questa dialettica tra i due poli della relazione che ha “come meta la libertà e l’emancipazione sia del paziente sia del terapeuta”.

Vorrei sottolineare, dato il mio interesse per il pensiero orientale, le parole di Freud: “La riuscita migliore si ha per contro nei casi in cui si procede senza intenzione alcuna, lasciandosi sorprendere a ogni svolta, affrontando ciò che accade via via con mente sgombra e senza preconcetti. Il comportamento giusto da parte dell’analista consisterà nell’oscillare da un atteggiamento psichico a un altro, nel non indulgere a speculazioni ed elucubrazioni fintantoché analizza e nel sottoporre al lavoro intellettuale di sintesi il materiale ricavato soltanto dopo che l’analisi è conclusa”, parole che Resta riprende per indicare l’importanza che ha per l’analista costruire “la capacità di mantenere la mente sgombra da contenuti attivamente cercati, come orizzonte vuoto, perché possa manifestarvisi liberamente ciò che spontaneamente proviene dal preconscio” e di superare la paura del vuoto per compiere insieme al paziente l’atto creativo di “costruire la sua verità”.

Claudio Cassardo, nel suo scritto “La dipendenza verso il paziente”, ragiona sull’attuale crisi come “occasione per riflettere sulla dipendenza in psicoanalisi, su quanto essa sia un sentimento dello psicoanalista e non solo del paziente”. L’autore, analizzando aspetti concreti sociali e culturali, quali anche la crisi di mercato, si interroga su quale possa essere la ricaduta di questi fattori sul e nel rapporto analista-paziente.

Dopo avere sottolineato l’interdipendenza tra analista e paziente, Cassardo descrive alcuni rischi di collusione da parte dell’analista che può agire gli aspetti di dipendenza concreta (economica) divenendo compiacente, un analista che realizza così un “setting laissez-faire” e una “clinica falso sé”.

A seguire espone vari aspetti della dipendenza dell’analista dal paziente sottolineando come, per confrontarsi con tali tematiche, l’analista sia “costretto a parlare di sé”, dunque a esporsi. Cassardo indica la dipendenza dalle teorie, dall’inviante, dalla scuola di formazione, dall’istituzione di appartenenza, dai candidati in analisi, dal proprio corpo, dallo sguardo del paziente.

Su questo punto l’autore pone particolare accento: l’aspetto più presente è proprio lo sguardo del paziente, il modo in cui noi siamo visti e colti per “discutere finalmente l’idea – una delle maggiori idee da cui dipendiamo – che lo psicoanalista deve cercare cosa non si vede e adottare un’artificiale indipendenza da cosa si vede, l’apparenza e l’estetica, due dimensioni in cui, tuttavia, l’uomo è immerso”.

Ne “La coazione a curare” Edoardo Razzini, psichiatra, psicoterapeuta e docente di psicodramma, ci accompagna a osservare come si strutturi la relazione di dipendenza reciproca in particolar modo tra il terapeuta e il paziente grave o psicotico soprattutto nel servizio pubblico e quali movimenti si creino all’interno dell’équipe curante.

L’autore descrive i rischi di burnout per gli operatori: di fronte alla dipendenza fagocitante del paziente grave essi possono giungere a “sentirsi indispensabili per le sua salute mentale” e nel contempo l’istituzione che “prescrive” l’iter terapeutico spesso può far sì che “una dipendenza forzata si traduca in un legame spersonalizzato”. Oppure, ancora, “una forma difensiva di controdipendenza porterà questo operatore in burnout a rimbalzare con tutte le sue forze gli utenti che gli richiedono un accudimento totale in un’infinita partita di ping pong…”.

Razzini conclude il suo lavoro distinguendo la “dipendenza ‘buona’, foriera di movimenti evolutivi, da una forma ‘perversa’ che blocca i soggetti in un gioco senza fine e li priva delle loro risorse vitali” e aggiunge accanto a queste due forme quella “dipendenza ‘inevitabile’”, sempre comunque presente nella relazione con pazienti gravi portatori di un “deficit affettivo incolmabile”, dipendenza che il terapeuta può solo riconoscere e accettare.

“Per scrivere al meglio delle proprie capacità, è opportuno costruire la propria cassetta degli attrezzi e poi sviluppare i muscoli necessari a portarla con sé” scrive Stephen King nel suo On wrinting. Autobiografia di un mestiere.

Questa è la prima associazione che mi ha evocato la lettura dell’articolo di Paola Bennati che ben descrive: “Ogni terapeuta si porta dietro una valigetta personale, con dentro gli attrezzi del mestiere…” indispensabile perché si realizzi “l’incontro con l’altro, il paziente questo sconosciuto”.

In una sorta di autobiografia del mestiere, appunto, l’autrice descrive due situazioni cliniche e l’incontro con un collega: tre momenti diversi che rappresentano tutti il rischio della dipendenza “dalla” relazione terapeutica, rischio che esiste sia per il paziente che per l’analista.

Paola Bennati analizza a fondo le due posizioni della coppia analitica quando accade che si instauri una dipendenza identitaria dalla relazione per cui entrambi “sembrano essere indifesi e bloccati senza saper cosa fare l’uno senza l’aiuto/presenza dell’altro”.

Per fortuna ci sono le vacanze che rendono inevitabile la separazione tra analista e paziente, separazione salvifica perché la constatazione di quanto si sia potuto stare bene in assenza dell’altro nel ritrovarsi è la riprova della validità della relazione terapeutica. “Quei progressi portati avanti dal paziente durante l’estate in relativa autonomia dimostravano a un tempo sia la nostra libertà che il nostro legame”, scrive Bennati.

L’emancipazione necessaria dunque non è solo quella di ognuno dei due soggetti dall’altro, ma anche l’emancipazione di entrambi da una relazione così particolare, atipica, differente da ogni altra qual è la relazione terapeutica. L’autrice descrive alcuni rischi per l’analista: “la tentazione luciferina di sentirsi unici e onnipotenti […] sempre in agguato”, la “distorsione autopercettiva” di credersi “assai più grandi e necessari di quanto in effetti essi vengano poi a essere fuori del loro studio”.

Bennati conclude mettendo in guardia i protagonisti di questa relazione tanto particolare dal rischio di “non liberarsi più dei vestiti del paziente e del terapeuta restandone imprigionati e rimanendo quindi chiusi ad altre dimensioni relazionali magari anche meno intense ma che fanno comunque parte delle esperienze esistenziali di ognuno di noi”.

Claudia Beschi descrive il profondo coinvolgimento che si crea tra operatori sanitari (medici, infermieri) e piccoli pazienti ricoverati in un reparto di oncoematologia pediatrica.

La psicoanalista si trova a dovere farsi carico non solo dei bambini malati di tumore e dei loro familiari ma anche dei membri dell’équipe.

L’angoscia che investe il gruppo dei curanti è disgregante, “frammenta l’individuo e il gruppo di lavoro”, “il pensiero diviene solidamente impermeabile” e si crea un vero e proprio blocco del pensiero (blocco del pensiero che mi ricorda quanto accade quando ci si trova in situazioni di violenza e di guerra).

Nei reparti di oncoematologia pediatrica si opera immersi in realtà traumatiche che sommandosi creano nei curanti un “trauma cumulativo”.

Il lavoro della psicoterapeuta va allora tutto nella direzione di un contenimento, nel tentativo di aiutare i piccoli pazienti, i loro familiari e gli operatori ad accogliere la rabbia e il dolore inevitabili di fronte a realtà tanto drammatiche e che suscitano sentimenti di impotenza che sono un attacco al sentimento di sé e della propria identità, non solo del proprio ruolo di genitore o di curante.

Con la capacità di mantenere la relazione viva anche di fronte a situazioni irreversibili e incurabili Claudia Beschi ci mostra come sia possibile portare avanti la cura della persona e del dolore della persona anche quando non sia ormai più possibile la cura della malattia.

Nella narrazione di una situazione clinica l’autrice descrive come il preconscio della piccola paziente avesse compreso anzitempo un’amputazione che avrebbe subito di lì a breve: “Il gioco, come il sogno, narra la comprensione preconscia” e Matilde “anticipa e racconta” l’evento giocando con un pupazzo “mangiagambe”.

La dipendenza dal dolore di cui sono portatori i piccoli pazienti e le loro famiglie è inevitabile e fa scattare “meccanismi di presa di distanza dalla realtà emergente” per tentare “di allontanarsi, almeno nel pensiero, dall’evento traumatico”.

Beschi sottolinea “l’adattività di questa difesa” e ci indica come ancora una volta la consapevolezza e il riconoscimento di tutte le emozioni che si attivano nella relazione con questi pazienti consentano all’analista di mantenere una posizione terapeutica di ascolto, accoglimento e contenimento della realtà emotiva propria, dei pazienti, dei familiari e degli operatori.

Elisa Accornero attraverso una narrazione asciutta e intensa racconta l’incontro tra sé e una bambina grave che diverrà relazione terapeutica.

L’autrice ci mostra come il loro rapporto sia un percorso di divenire reciproco dove l’una diviene terapeuta dell’altra, che a propria volta ne diviene paziente, e come questo “divenire”, sia di paziente che di terapeuta, sia esito di un processo relazionale attento, faticoso, tenace, dove la capacità della psicoterapeuta di accogliere la paura della paziente e propria trasformi un caos esplosivo in un gioco creativo che permette una risignificazione e una rinascita.

La dipendenza di cui ci parla Accornero si rintraccia anche nell’ansia e nei sentimenti di impotenza di fronte alla “incomunicabilità” delle situazioni di sofferenza grave nei bambini: di fronte al fatto che “il corpo del paziente diventi depositario di ciò che non è mentalizzabile” l’autrice afferma come “un terapeuta debba e possa utilizzare il proprio corpo” per costruire una possibilità di dialogo.

Attraverso la consapevolezza del proprio esserci corporeo, al di là delle aggressioni e negazioni della piccola paziente, che non ne tollera né la vicinanza né la separatezza (in un estenuante schema “né con te né senza di te”), la psicoterapeuta trasforma l’iniziale unica possibilità di contatto come mero contenimento fisico, volto a evitare che la bambina si facesse del male, a un “contatto corporeo molto primitivo” prima solo concreto (la bimba le chiede di percorrere il corpo con un dito nominandone le parti e gli organi interni) e poi emotivo in un dialogo dove si possono nominare le emozioni ed esprimere i pensieri.

“Mentre Cecilia mi chiede di riconoscere il suo corpo, la sua mente sembra assumere una maggiore coesione” scrive la terapeuta che ha accettato la richiesta della bimba espressa in un gioco nel quale fa dire da sé stessa strega alla fata/terapeuta “tu devi attraversare l’inferno al posto mio”.

Nella reciprocità della dipendenza (la bimba aveva saputo che la terapeuta aveva di recente perso la madre e ne voleva inizialmente parlare per ferirla) terapeuta e paziente hanno insieme costruito un progetto possibile di cura e di emancipazione dalle proprie paure e dalle rispettive ferite.

Nel mio articolo tento di ripercorrere le riflessioni che mi hanno portato a scrivere e a condurre dei seminari su questo tema.

Mi ha sempre colpito la necessità di essere consapevole dell’oggetto immaginario “paziente” che portavo in me (oggetto tra l’altro mutevole perché dipendente dalle situazioni terapeutiche in atto, dalle letture in corso, dai vissuti personali) per potere realmente incontrare la persona che mi era di fronte come “altro”, altro non solo da me ma soprattutto “altro” dall’idea che potevo avere di lui in modo precostituito divenendo così cieca e sorda a poterlo vedere e ascoltare e cercare di conoscere per ciò che egli è realmente.

Sempre più ritengo che la possibilità che vi sia un incontro dipenda anche dalla capacità del terapeuta di separarsi da, di sapere rinunciare a, quel paziente immaginario e immaginato. E nello stesso tempo penso che l’analista, affinché l’incontro possa divenire un percorso e processo di trasformazione, debba sapere albergare dentro di sé quello che il paziente non è ancora perché non si permette di esserlo.

Per motivi di tempo è stato impossibile dare spazio a un lavoro con pazienti di altre etnie e culture: ne nomino qui alcuni aspetti fondamentali a testimoniarne l’importanza e a non rendere l’assenza di questo tema una mera lacuna.

Gli analisti, psicoterapeuti, psichiatri che si fanno carico di questi pazienti vivono situazioni di dipendenza molto acute e particolari e più che mai devono esserne consapevoli per riuscire ad adattarsi a oggetti di incontro tanto altri nel senso di sconosciuti, stranieri, strani, estranei.

Georges Devereux sottolinea come sia importante essere consapevoli dei controtransfert culturali (lungo sarebbe un dibattito sulla dipendenza dall’idea che noi abbiamo delle altre culture, spesso viste con un atteggiamento “colonialista”) e Roberto Beneduce ci esorta a essere acrobati e non ciechi all’immaginario della cultura di origine del paziente.

Concludo con le parole della psicoanalista iraniana Gohar Homayounpour, che afferma come sia necessario e nell’amore e nel lavoro con i pazienti riuscire a dare quello che non si ha partendo dal riconoscimento della propria mancanza di cui occorre farsi carico per potere andare al di la di sé e raggiungere l’altro. I pazienti di culture altre dalla nostra più che mai ci permettono di incontrare la dipendenza di noi terapeuti dalla mancanza di conoscenza.

Mancanza di conoscenza dell’altro che occorre riconoscere per poterlo anche sognare in una potenzialità trasformativa di emancipazione.

Monica Fabra